DISSEMINATED INTRAVASKULAR COAGULATION ( DIC )

DISSEMINATED INTRAVASKULAR COAGULATION ( DIC )

Written by Ns. Erwin, S.Kep

DIC sebenarnya bukanlah nama diagnosa suatu penyakit dan DIC terjadiselalu mengindikasikan adanya penyakit yang menjadi penyebabnya. Ada banyak sekali penyebab terjadinya DIC. DIC ditandai dengan aktivasi sistemik dari system pembekuan darah, yang menyebabkan reaksi generasi dan deposisi (pengendapan ) dari fibrin, menimbulkan thrombus microvaskuler di organ-organ tubuh sehingga menyebabkan terjadinya multi organ failure. ( Levi, 1999 ) PATHOFISIOLOGI Beberapa mekanisme yang terjadi secara terus menerus pada DIC, penyebab utama terjadinya deposisi fibrin adalah Faktor jaringan, penyebab terjadinya generasi trombin Kegagalan fisiologis mekanisme antikoagulan, seperti sistem antithrombin dan sistem protein C yang menurunkan keseimbangan generasi thrombin. Gagalnya fibrin removal yang menyebabkan penurunan sistem fibrinolitik, perburukan thrombolisis endogenous terutama disebabkan oleh tingginya tingkat sirkulasi dari fibrinolitik PAI-1, aktifitas fibrinolitic meningkat dan menyebabkan perdarahan. MORTALITAS / MORBIDI Kenyataannya, untuk kepentingan klinik dari penurunan platelet dan faktor koagulasi pada pasien dengan perdarahan atau pada pasien yang membutuhkan prosedur invasive sudah jelas, namun deposisi fibrin intravaskuler sebagai hasil dari aktivasikoagulasi sistemik dapat menyebabkan kegagalan organ dan mengakibatkan kematian. Komplikasi thrombotik pada pasien DIC kadang kala terlihat, seperti acral sianosis, perdarahan infark pada kulit, limb Ischemia. DIC merupakan prediktor independen mortalitas pada pasien dengan sepsis dan trauma berat, peningkatan beratnya DIC berhubungan langsung dengan peningkatan mortalitas. DIC dapat terjadi pada semua jenis ras atau suku dan tidak ada batasan umur dan jenis kelamin. KLINIS Gejala DIC sering berhubungan langsung dengan kondisi penyebabnya, adanya riwayat perdarahan dan hipovolume seperti perdarahan gastro intestin dan gejala dan tanda thrombisis pada pembuluh darah yang besar seperti DVT dan thrombosis mikrovaskuler seperti gagal ginjal, perdarahan dari setidaknya 3 daerah yang tidak berhubungan langsung dengan DIC seperti : - Epistaksis - Perdarahan gusi - Perdarahan Mukosal - Batuk - Dyspnea - Bingung, disorientasi - Demam Kondisi yang dapat terjadi DIC antara lain : - Sepsis atau infeksi yang berat - Trauma ( Polytrauma, neurotrauma, emboli lemak ) - Kerusakan organ ( Pankreatitis berat ) - Malignancy ( Penyakit yang kondisinya buruk ) o Tumor padat o Myeloproliferative/ lymphoproliferatif malignan - Kehamilan yang sulit o Emboli caitran amniotik o Plasenta abrupsio - Kelainan Vaskuler o Kasaback-mereritt syndrom o Aneurisma vaskuler yang besar - Kerusakan hepar berat - Reaksi toxic atau imunologi yang berat o Digigit ular o Penggunaan obat-obatan terlarang o Reaksi transfusi o Kegagalan tranplantasi PENYEBAB DAN KEADAAN FISIK PASIEN Penyebab DIC dapat diklasifikasikan kedalam Akut atau kronik, sistemik atau lokal dan DIC dapat menyebabkan kondisi tunggal atau kondisi yang multiple. Pada DIC yang akut, tetap tergantung dari penyebab terjadinya DIC - Infeksi o Bacteri ( gram negatif sepsis, gram positif infeksi ) o Viral ( HIV, varicella, Hepatitis ) o Fungal ( Histoplasma ) o Parasitik ( Malaria ) - Malignansi o Hematologi ( akut myelositis leukemia) o Metastatik ( Mucin-sekresi adenokarsinoma ) - Kehamilan o Abrupsi palsenta o Emboli cairan amniotik o Eklmasia - Trauma - Luka bakar - Kecelakaan kendaraan bermotor - Keracunan bisa ular - Transfusi - Reaksi hemolitik - T4ransfusi masiive - Penyakit liver- gagal hepar acut - Pemasangan alat bantu prostetik - Alat bantu fungsi ventrikel Pada DIC yang kronik atau subakut dijumpai : thrombosis pada thrombin formasi dan muncul tanda dan gejala tromboembolis vena. - Sirkulasi o Tanda perdarahan spontan atau yang mengancam jiwa o Tanda perdarahan subacut o Tanda thrombosis lokal atau meluas - Sistem syaraf Pusat o Penurunan kesadaran tidak spesifik atau stupor o Penurunan focal tapi jarang terjadi/ditemui - Kardiovaskuler sistem o Hipotensi o Tachikardi o Sirkulasi kolaps - Sistem pernafasan o Ada Pleural Frictio rub o Tanda ARDS - Sistem Gastrointestinal o Hematemesis o Hematochezia - Sistem Genitourinari o Tanda azotemia dan gagal ginjal o Asidosis o Hematuria o Oliguria o Metoragia o Perdarahan Uterin - Sistem Dermatology o Petechie o Purpura o Bula hemorragie o Nekrosis kulit tungkai bawah (purpura fulminan) o Infark lokal dan gangren o Perdarahan luka dan perdarahan subkutanius dalam o thrombosis Ada dua penyebab utama terjadinya DIC yaitu : Respon inflamasi sistemik, menyebabkan aktivasi cytokine menimbulkan aktivasi koagulasi ( sepsis, trauma mayor ). Pelepasan atau penyebaran material (fat, phospolipid ) prokoagulan kedalam pembuluh darah ( kanker, kasus kehamilan ) Pada keadaan tertentu kedua penyebab diatas dapat terjadi secara bersamaan seperti pada kasus trauma mayor atau nekrotik pankreatitis berat. Ada beberapa kondisi lain yang dapat menyebabkan DIC yaitu : Infeksi bakteri Trauma berat Tumor padat dan hematologic malignan Obstetrik kalaminis ( Abrupsi placenta, emboli cairan omnion ) Kerusakan vaskuler Penyebab lain termasuk keracunan berat atau reaksi imunologi ( Reaksi transfusi ) atau reaksi inflamasi ( Acut pankreatitis ) PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tidak ada pemeriksaan yang spesifik dan sensitif untuk menegakkan DIC, namun ada pemeriksaan yang dapat dikerjakan : - Marker molekul koagulasi atau fibrin formasi - Prothrombin activation fragment PF1+2 - PT, aPTT, Antithrombin, FDPs. - Clotting time - Factor pembekuan - Fibrinogen - D-dimer - Thrombin time - Protamin test - Anemia - Penurunan Factor pembekuan ( Faktor V,VIII, X, XIII, Protein C ) - Hemoglobinuria - Hematuri Tidak ada pemeriksaan diagnostik single untuk menegakkan DIC dan harus diikuti dengan kombinasi pemeriksaan : kondisi klinik yang berhubungan dengan DIC, Thrombocytopenia ( < 100 x 109/L), PT dan aPTT yang memanjang dan adanya FDP atau D-dimer, pemeriksaan lainnya hanya penyokong. PENGOBATAN DAN PERAWATAN - Penyakit penyebab o Langkah awal adalah mengobati penyakit penyebabnya - Strategi pengobatan tambahan o Tranfusi platelet dan komponen plasma § Diindikasikan pada pasien yang mengalami perdarahan dan yang membutuhkan prosedur tindakan invasive atau pada yang mengalami komplikasi perdarahan § Pemberian factor koagulasi konsentrat § Ulangi pemeriksaan PT,aPTT, jika terjadi defisit vik K, maka diberikan Vit K § Transfusi platelet dapat diberikan pada pasien yang mengalami thrombositopenia berat khususnya pada pasien yang mengalami perdarahan atau resiko perdarahan o Therapi antikoagulan § Pemberian heparin Penanganan DIC pada situasi emergensi : - Lakukan pengkajian pre-hospital - Lakukan penangan gejala yang mengancan jiwa seperti bersihan jalan nafas atau perdarahan berat - Tentukan penyebab DIC dan tentukan therapinya - Lakukan pemeriksaan lab - Beri obat antikoagulan sesuai indikasi - Beri komponen darah sesui indikasi o Transfusi RBC o Platelet konsentrat o Fresh fozen plasma o Antithrombin III konsentrat Konsultasi - Konsul hematoligis - Konsul ke spesialis transfusi - Konsul ke spesialis kritikal care jika terdapat multiple organ failure - Lakukan konsultasi jika terjadi komplikasi atau kondisi yang mengancam jiwa Perawatan pasien di rumah sakit - kebanyakan pasien dengan DIC membutuhkan perawatan kritikal untuk primer diagnosa dan kadang membutuhkan tindakan emergensi bedah - parameter klinis dan laboratorium harus dinilai setiap 8 jam Perawatan pasien diluar pelayanan kesehatan - Pasien yang recoveri dari DIC harus kontrol ke dokternya atau ke hematolog - Pada pasien yang DIC resiko rendah atau atau yang kronis harus kontrol ke hematolog setelah kondisinya stabil KOMPLIKASI - Kematian - Disfungsi organ dan limb ischemia dapat terjadi - Perdarahan - Gagal ginjal akut - Cardiac tamponade - Hematothorak - Hematoma intracerebra - Gangren PROGNOSIS - Tergantung masalah penyebabnya DIAGNOSA PERAWATAN PADA DIC Resiko tinggi terjadi perdarahan Resiko tinggi penurunan kesadaran Resiko tinggi gangguan integritas kulit Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Resiko tinggi gangguan thermodelusi Resiko tinggi gangguan pola nafas dan pertukaran gas Intoleransi aktifitas CASE STUDY - Tn. X / laki-laki/ 55 tahun - Masuk rawat karena nyeri dada, terasa berat kurang lebih 30 menit, keringat dingin - Didiagnosa acut non-stemi ( 2 Juli 2006 ) - Faktor resiko ext merokok - Pemeriksaan echo kardiografi : o Fraksi ejeksi 69 %, global normokinetik, kelainan katup tidak ada - Dilakukan catheteterisasi, dengan hasil : o Left main pendek o LAD prox 80 – 90 % stenosis o LCX prox 50 – 60 % stenosis, distal 80 % stenosis - Kondisi Selama dirawat ( di ruang emergensi ): o Tekanan darah sistolik 100 – 135 mmhg. Diastolik 60 – 80 x permenit RR 18- 22 x permenit, tidak megalami gangguan suhu tubuh. o Hasil laboratorium dalam batas normal kecuali : § Leukosit 19.700 § CKMB 23, Trop-T 0,18 o Gambaran EKG § Sinus ritme, QRS rate 60 x permenit, axis normal, P wave Normal, PR int 0,12mm, QRS dur 0,08mm, ST Depres I,II,aVL, V3 – V6 o Thorak foto dalam batas normal o Dengan therapi yng diberikan § Aspilet 1 x 80 mg § Arixtra 1 x 2,5 mg ( Inj ) § Simvastatin 1 x 20 mg § Farsorbid 3 x 10 mg § Norvask 1 x 5 mg § Laxadine 1 x cI § Diazepam 1 x 5 mg Pasien dirawat di intensive care karena infarc miocard ( 2 Juli – 4 Juli 2006 ) Kondisi selama dirawat di Intensive care : - Keluhan hari I nyeri masih menetap, hari ke-2 dan ke-3 nyeri berkurang dan hilang - Tekanan darah stabil, sistole 110 – 135 mmhg, diastole 50 – 75 mmhg, Hr 60 – 75 x permenit, suhu tubuh 36, 5 oC – 37,8oC - Hasil laboratorium tidak ada perubahan yang berarti dari pemeriksaan sebelumnya, dilakukan pemeriksaan tambahan pada lipid profile namun hasilnya dalam batas normal, dan dilakukan kultur darah hasilnyapun steril - Therapy tambahan : o Amikin 1 x 500 mg (inj ) o Ceftazidine 1 gr/12 jam o Cedocard drip 1 mg per jam ( distop hari ke-2 di intensive care ) - Hari ke-3 ( 4 Juli 2006 ) pasien pindah ke ruang rawat biasa. Diruang rawat biasa kondisi pasien stabil kemudian dilakukan tindakan catheterisasi ( 7 Juli 2006 dengan hasil yang tersebut diatas, kemudian pasien dipulangkan ( 8 Juli 2006 ) dengan therapy yang didapat : - thromboaspilet 1 x 80 mg - norvask 1 x 5 mg - simvastatin 1 x 20 mg - maintate 1 x 2,5 mg - laxadine 1 x cI - diazepam 1 x 5 mg - plavix 1 x 75 mg Selama perawatan pasien mendapatkan inj Arixtra 1 x 2,5 mg sebanyak 5 kali Therapy : amikin inj 1 x 500 mg dan ceftazidine 1 gr/12 jam di hentikan hari ke-5 perawatan ( 7 Juli 2006 ) karena kondisi yang sudah baik. Selama perawatan, diagnosa perawatan yang muncul : - Gangguan rasa nyaman nyeri - Penurunan perfusi jaringan miocard - Keterbatasan aktifitas - Resiko tinggi penurunan curah jantung - Resiko tinggi infeksi Semua masalah perawatan dapat diatasi Pasien masuk masuk rawat kembali tanggal 24 Juli 2006 untuk dilakukan operasi CABG yang terjadwal tanggal 26 Juli 2006 Kondisi pre-operasi : - Keluhan tidak ada - Tekanan darah 100 – 135 mmhg, diastole 60 – 80 mmhg, HR 60 – 68 x permenit, RR 18- 22 x permenit, T 35,8 – 36,5 oC - Hasil pemeriksan laboratoruium : Hb 14,7 Leuko 10.600, Ht 42, Thrombo 378, BT 2, Ct 4, PT 11,7 aPTT 33,9 Fibrinogen 340, fungsi liver dalam batas normal, lipid profile dalam batas normal, elektrolit dalam batas normal. Masalah perawatan yang muncul saat pre- op : - kecemasan - resiko nyeri dada tanggal 26 Juli 2006 dilakukan operasi - Masalah di ruang operasi terjadi perdarahan akibat trauma pembuluh darah balik koroner dan sulit diatasi ( stabilisator mengenai vena koroner ) - Hasil laboratorium hb 9,1, leuko 18.300, ht 26, thromb 188, PT 14,2, aPTT 35,1, Fibrinogen 350, CKMB 51, CK 2146, GDS 195, elektrolit dalam batas normal. - Total cairan yang diberikan : o Crystalloid 1750 cc o Colloid 1000 cc - Total darah yang keluar 1000 cc - Selama perawatan di ICU tidak ada masalah o Drainase rata 10 cc perjam Pasien pindah ke intermediate Bedah - Selama di IW kondisi stabil - Masalah yang terjadi pencabutan dini drain intrapelura kiri sehingga terjadi efusi pleura, dilakukan pemasangan kembali drain di intrapleura kiri dengan total perdarahan 900 cc - total pemberian transfusi darah 750 cc FFP Masalah perawatan di Intermedite Bedah : - Perdarahan masive luka operasi - Resiko infeksi luka operasi - Resiko tinggi penurunan curah jantung - Resiko tinggi gangguan irama jantung - Keterbatasan aktifitas Hari ke- 6 pasca operasi pasien di pindahkan ke ruang rawat biasa ( 1 Agustus 2006 ) Masalah yang terjadi selama di ruang rawat : - Keadan umum baik, keluhan badan sakit semua dan terasa badan lemah untuk beraktifitas, batuk, dan nyeri luka operasi, warna kotoran BAB warna hitam - Kondisi haemodinamik TD sistolik 110 – 140 mmhg, diastolik 60-80 mmhg, RR 18 – 25 x permenit, T 36.3 – 36, 8oC - Kondisi Luka operasi, tanda – tanda infeksi tidak ada - Therapi yang diberikan : o Panadol K/P o Ranitidine K/P o Maintate 1 x 2,5 mg o Norvask 1 x 5 mg o Theragram gold 2 x 1 tb o Enzymplek 3 x 1 cps ( stop tgl 4 Agustus/ hari ke-9 post op ) o Cybuyen 3 x 1 tb ( rencana 7 hari tapi distop hari 7 post op, karena BAB hitam ) o Esilgan 1 x 2 mg o Nebulezer;bisolvon:NaCl (1:1:1) 3x perhari o Lasix tab k/p o Ascardia 1 x 80 mg ( di stop hari 7 post op karena BAB hitam ) o OMZ k/p o Inj Maxipim 3 x 1 gr ( distop hari ke 15 post op ) o Inj Ranitidine 2 x 1 amp ( distop hari 15 post op ) o Methylkobal 3 x 500 mg - Dilakukan test darah samar hasil (+) dan pemeriksaan lab terakhir ( hari 11 – hari 17 post op / tgl 6 – 11 Agust 2006 ) o Hb           11.0 --- 11,2 --- 11,9 o Leukosit   18900 ----- 15200--- 13500 o Hematokrit 32------------------------ 36 o PT            13,5 --- 13,3 o aPTT         27,1--- o Fibrinogen  536--- 473 o D-dimer     2200--- 1600 o AT III 122 - Dilakukan test darah samar terakhir 10 Agust 2006 hasil negatif - Pasien dipulangkan dengan therapi o Maintate 1 x 2,5 mg o Norvask 1 x 5 mg o Theragram gold 1 x 1tb o Omz 2 x 1 cps o Esilgan 1 x 2 mg o Neurobion 1 x 500mg o Methylcobalt 3 x 1 tb Masalah Perawatan yang muncul saat perawatan : Perdarahan lambung Resiko tinggi infeksi luka op Gangguan rasa nyaman nyeri luka op dan batuk Keterbatasan Aktifitas Tindakan Perawatan Mengurangi resiko trauma Observasi ketat tanda perdarahan berlanjut Perawatan luka operasi untuk mencegah terjadi infeksi Observasi ketat perubahan parameter hemodinamik Observasi asupan nutrisi dan eliminasi Observasi dan motivasi pasien untuk mobilisasi sesuai protokol rehabilitasi post operasi CABG Konsultasi ke dokter segera bila di temukan tanda dan gejala perdarahan berlanjut RUJUKAN 1. Disseminated Intravascular Coagulation, MD. PhD. Levi M, Juni 2006 (www.emedicine.com/med/topic577.htm) 2. Medical encyclopedia, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), (www. nlm.nih.gov/medlineplus/print/ency/article/000573.htm), agustus 2006 3. Medical encyclopedia, Blood Clot Formation, (www. nlm.nih.gov/medlineplus/print/ency/article/19462.htm), agustus 2006 4. Medical encyclopedia, Meningococcemia on the Calves and legs (www. nlm.nih.gov/medlineplus/print/ency/article/2883-4.htm), agustus 2006 5. Disseminated Intravascular Coagulation, MD. F. A Marly Juni 2006 (www.emedicine.com/emerg/topic150.htm) 6. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Guyton. A.D dan Hall J.E. 1990